STUDIO KAI – PERSONAL TRAINER GENOVA, OSTEOPATA, NUTRIZIONISTA A GENOVA
Valutazione degli obiettivi da raggiungere, programmazione e individualizzazione della/e attivita’motoria/e e dell’educazione alimentare da seguire
Il cliente riferisce:
Nome
Cognome
e-mail
Cellulare
Indirizzo
N. civico
Data di nascita
Codice fiscale
Fuma? SìNo
Quante sigarette fuma al giorno?
Se fumava in passato, da quanto ha smesso?
Le è stato detto di non praticare uno sport? SìNo
Specifica
Lei è in terapia o presenta una malattie qualsiasi o ereditaria? SìNo
Patologia Da quanto? Che esami ha fatto? Chi l'ha diagnosticato? Ha altre patologie? SìNo
Patologia Da quanto? Che esami ha fatto? Chi l'ha diagnosticato?
Ha avuto malattie importanti o ricoveri? SìNo
Patologia
Prende regolarmente medicine?
Si sente stressato/a? SìNo
Ha subito interventi chirurgici?
Hai intolleranze alimentari? Se sì, quali?
Diagnosticate con
Ha allergie? (interessano soprattutto quelle alimentari)
Soffri di disturbi della digestione? Reflusso gastrico SiNo Bruciore SiNo Nausea SiNo Mal di stomaco SiNo Gonfiore SiNo Diarrea SiNo Stitichezza SiNo Meteorismo SiNo Note
Hai una regolare diuresi? SiNo Note Hai un regolare alvo? SiNo Note
Si piace fisicamente? SìNo
Quale considera il suo maggior problema?
Peso alla nascita
Nell'infanzia era sempre stato/anormopesosovrappesosottopeso
E' sempre stato/agrasso/anormalemagro/amagrissimo/a
Quale peso corporeo massimo ha mai raggiunto (kg) e quanto tempo fa?
Quale peso corporeo minimo ha mai raggiunto (kg) e quanto tempo fa?
Variazione di peso negli ultimi tre anni (indicare causa)
Variazione di peso negli ultimi tre mesi (indicare causa)
Ha mai avuto crisi di voracità e se sì, quando
Data ultima mestruazione
Assume anti concezionali orali? SìNo
Quali?
Ha notato cambiamenti fisici sulla tua persona? Se sì, quali?
Professione? (specificare se più di una) Ore/giorno (mediamente)
Considera il suo lavoro: sedentarioattivopesante
Frequenza giorni/settimana Tempo a disposizione per allenamento Orario di allenamento
Colazione Mattino Pranzo Pomeriggio Cena Dopo cena
Quanto beve? (litri) Da quanto tempo mangia così?
Beve alcolici? NoA volteSempre
Alimento e/o bevanda ai quali ti piacerebbe non rinunciare Note
Quali alimenti non ama o ne vorrebbe fare a meno
Come ti senti mediamente nella giornata? Stanco e svogliatoPieno di energia Note
Hai mai seguito una "dieta"? SìNo
Per quanto tempo? Con quali risultati? Provenienza della dieta Note
Cucini da solo? SiNo Note Mangia regolarmente fuori casa? SiNo Note Ha fatto recentemente esami ematochimici? Se sì puoi allegare relativa documentazione SiNo Note
Peso (kg) Altezza (cm) Circonferenza vita Circonferenza addominale Circonferenza fianchi Circonferenza braccio Circonferenza coscia Circonferenza collo
Tricipitale Sottoscapolare Sovrailiaca Plica quadricipitale Bicipitale Plica polpaccio
Foto frontale Foto laterale Foto posteriore
Finalità Attività motoria per soggetti sovrappeso (calo ponderale)Attività motoria per soggetti sottopeso (aumento ponderale)Aumento massa muscolareDiminuzione % grasso corporeoDiminuzione della celluliteFitness (inteso come benessere, buon stato di forma fisica/mentale)Riabilitazione post - traumaticaCorrezione dei paramorfismiAttività motoria post - partoAttività agonistica body buildingAttività motoria specifica per "mal di schiena"Preparazione atletica per altri sportMiglioramento capacità condizionali (es. in relazione ad uno specificogesto atletico)
Note
Evidenzia eventuali patologie o problemi di qualsivoglia natura (fisica-psicologica-sociale) che pensa possano influire sul risultato
Allego eventuali copie esami medici e test di valutazione effettuati
Facoltativo: allego fotografiae in costume
Scattate il:
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