STUDIO KAI – PERSONAL TRAINER GENOVA, OSTEOPATA, NUTRIZIONISTA A GENOVA
Valutazione degli obiettivi da raggiungere, programmazione e individualizzazione della/e attivita’motoria/e e dell’educazione alimentare da seguire
Il cliente riferisce:
Nome
Cognome
e-mail
Cellulare
Indirizzo
N. civico
Data di nascita
Codice fiscale
Peso (kg)
Altezza (cm)
Fumi? sino
Quante sigarette fumi al giorno?
Se fumavi in passato, da quanto hai smesso?
Ti è stato detto di non praticare uno sport? sino
Specifica
Sei in terapia per una malattia o presenti una malattia qualsiasi o ereditaria?
Prendi regolarmente medicine?
Hai allergie? (interessano soprattutto quel e alimentari)
Ti definiresti stressato? sino
Nella tua famiglia ci sono stati casi di morte improvvisa sotto i 50 anni? sino
Chi e per cosa?
Hai mai perso i sensi o la memoria per un colpo in testa? sino
Per quanto tempo?
Hai subito interventi chirurgici o infortuni?
Ti piaci fisicamente? sino
Quale consideri il tuo maggior problema?
Sono sempre stato/a grasso/anormalemagro/amagrissimo/a
Quale peso corporeo massimo hai mai raggiunto (kg) e quanto tempo fa?
Data ultima mestruazione
Assumi anti concezionali orali? sino
Quali?
Hai notato cambiamenti fisici sulla tua persona? sino
Professione? (specificare se più di una) Ore/giorno (mediamente)
Consideri il tuo lavoro: sedentarioattivopesante
[select paramorfismi multiple include_blank [checkbox paramorfismi "Scapole alate" "Ineguale altezza spalle" "Atteggiamento cifotico" "Atteggiamento lordotico" "Atteggiamento scoliotico"]
Ti è mai stato detto di avere problemi posturali?
descrivi le sproporzioni e le possibili cause (es.: tennista->1 braccio più trofico):
Frequenza giorni/settimana Tempo a disposizione per allenamento Orario di allenamento Allenamento aerobico: cyclette, corsa, nuoto sino Allenamento anaerobico: palestra, pesi, funzionale, calistenico sino
Da quanto tempo non frequenti una palestra? Per quanto l'hai frequentata? Quante volte a settimana? Che tipo di attività fisica svolgevi? Perché hai smesso di frequentarla?
Nel tempo che l'ho frequentata ho comunque avuto risultati: OttimiSoddisfacentiPochiNessuno
Il mio impegno è stato: ElevatoAdeguatoModesto
Colazione Mattino Pranzo Pomeriggio Cena Dopo cena
Quanto bevi? (litri) Da quanto tempo mangi così?
Bevi alcolici? NoA volteSempre
Alimento e/o bevanda ai quali ti piacerebbe non rinunciare Note
Quali alimenti non ami o ne vorresti fare a meno
Come ti senti mediamente nella giornata? Stanco e svogliatoPieno di energia Note
Hai mai seguito una "dieta"? SiNo
Per quanto tempo? Con quali risultati? Provenienza della dieta Note
Hai intolleranze alimentari? Se sì, quali?
Soffri di disturbi della digestione? Reflusso gastrico SiNo Bruciore SiNo Nausea SiNo Mal di stomaco SiNo Gonfiore SiNo Diarrea SiNo Stitichezza SiNo Meteorismo SiNo Note
Hai una regolare diuresi? SiNo Note Hai un regolare alvo? SiNo Note Lamenti talvolta dolori addominali, gonfiore, bruciori di stomaco, dolori alla minzione, dolori all'alvo, dolori in zona pelvica? SiNo Note Cucini da solo? SiNo Note Mangi regolarmente fuori casa? SiNo Note Hai fatto recentemente esami ematochimici? Se sì puoi allegare relativa documentazione SiNo Note
Circonferenza vita Circonferenza fianchi Circonferenza addominale Circonferenza braccio Circonferenza coscia Circonferenza collo
Pliche Sottoscapolare Sovrailiaca Bicipitale Tricipitale Plica quadricipitale Plica polpaccio
Foto frontale Foto laterale Foto posteriore
Quante ore dormi mediamente? Da che ora a che ora circa? Riposi mai nel pomeriggio? Se si per quanto tempo?
Finalità Attività motoria per soggetti sovrappeso (calo ponderale)Attività motoria per soggetti sottopeso (aumento ponderale)Aumento massa muscolareDiminuzione % grasso corporeoDiminuzione della celluliteFitness (inteso come benessere, buon stato di forma fisica/mentale)Riabilitazione post - traumaticaCorrezione dei paramorfismiAttività motoria post - partoAttività agonistica body buildingAttività motoria specifica per "mal di schiena"Preparazione atletica per altri sportMiglioramento capacità condizionali (es. in relazione ad uno specificogesto atletico)
Note
Evidenzia eventuali patologie o problemi di qualsivoglia natura (fisica-psicologica-sociale) che pensi possano influire sul risultato
Allego eventuali copie esami medici e test di valutazione effettuati
Facoltativo: allego fotografiae in costume
Scattate il:
Il suo medico non le ha mai diagnosticato problemi cardiaci? sino Soffre frequentemente di dolori al cuore e al torace? sino Soffre di svenimenti o capogiri? sino Il medico le ha mai detto che la sua pressione è troppo alta? sino Il suo medico le ha mai detto che lei ha un problema articolare e che è stato aggravato dall'esercizio o addirittura causato da esso? sino Esiste una buona ragione fisica, non menzionata precedentemente, per la quale lei non potrebbe seguire un programma d’allenamento nonostante lei lo desideri? sino Lei ha più di 65 anni e non è abituato/a all'esercizio fisico vigoroso? sino
Attacco cardiaco sino Baypass o chirurgia cardiaca sino Dolori al torace con l’esercizio sino Pressione arteriosa alta sino Battito cardiaco rapido o irregolare sino Extrasistoli sino Febbre reumatica sino Flebite o embolia sino Fiato corto con e senza esercizio sino Svenimenti o capogiri sino Malattie o disturbi polmonari sino Alto livello dei lipidi ematici sino Ictus sino Ricovero ospedaliero recente sino Se si, elencare specificatamente Problemi ortopedici artrite inclusa sino Se si, elencare specificatamente
Per ogni argomento specificare ed elencare diagnosi e nome del medico curante
Con riferimento alla legge del 31/12/96 n.675 sulla tutela della privacy, la informiamo che l'utilizzo dei soprascritti dati personali ha come unico scopo quello di valutare ed individualizzare l'attività motoria e il programma di educazione alimentare da seguire; Il presente modulo, non ha altro fine (pubblicitario-commerciale)
